Model van verklaring van overlijden, af te geven door de behandelende arts
De ondergetekende,
arts te
v e r k l a a r t te zijn behandelend arts van
(naam en voornamen voluit)
geboren op te
---------------------------------------------------------------------------------
gewoond hebbende te
overleden op te
----------------------------------------------------------------------------------
wonende te
uit wie op te
een zoon/dochter** dood is geboren;
---------------------------------------------------------------------------------
v e r k l a a r t het lijk persoonlijk te hebben geschouwd;
v e r k l a a r t er van overtuigd te zijn, dat de dood ten gevolge van een natuurlijke oorzaak is ingetreden.
(datum)
(ondertekening)
* Doorhalen wat niet van toepassing is
** Invullen zoon of dochter
Krachtens artikel 6, tweede lid, Wet op de lijkbezorging is het de behandelend arts niet toegestaan als lijkschouwer op te treden, indien tussen hem en de overledene of de moeder van de doodgeborene bloed- of aanverwantschap tot in de derde graad of huwelijk bestond of bestaat.